怀孕期间的电痉挛治疗

Brattleboro静修精神病学评论
1996年6月
Sarah K. Lentz -达特茅斯医学院- 1997级

简介

怀孕期间的精神疾病通常会带来临床困境。通常对这些疾病有效的药物干预有致畸的潜力，因此在怀孕期间是禁忌的。然而，对于抑郁症、躁狂、紧张症和精神分裂症，存在一种替代治疗方法:电痉挛疗法(ECT)，诱导一系列全身性癫痫发作。

怀孕期间的精神治疗

药物治疗对孕妇胎儿有风险。抗精神病药物，特别是吩噻嗪类药物，已被注意到会导致怀孕期间接受这些药物治疗的妇女所生婴儿的先天性异常(Rumeau-Rouquette 1977)。先天性缺陷也与锂的使用有关，特别是在怀孕的前三个月(Weinstein 1977)。然而，Jacobson等人(1992)最近的一项研究没有发现锂与先天性异常之间的联系。三环类抗抑郁药与肢体减少畸形有关(McBride 1972)，而且需要4到6周才能影响抑郁症。在此期间，胎儿和妇女的风险可能是巨大的，这取决于母亲的精神和心理状况，她照顾自己的能力，以及可能的自杀。在危机情况下，症状未经治疗的风险是极端的，患者已知对药物难以治疗，或药物对胎儿有很大的风险，ECT是怀孕患者的一个有价值的选择。如果由训练有素的工作人员实施，并考虑到与怀孕有关的预防措施，电痉挛疗法是怀孕期间相对安全有效的治疗方法。

ECT:历史

1938年，Cerletti和Bini (Endler 1988)首次将电休克疗法作为一种有效的精神疾病治疗选择。早在1934年，拉迪斯拉斯·梅杜纳(Ladislas Meduna)介绍了用樟脑和戊四唑诱导全身癫痫发作的药理学方法，作为对一些精神疾病的有效治疗。在此之前，没有有效的生物疗法用于治疗精神疾病。因此，梅杜纳的工作开启了精神病学实践的新时代，并迅速被全世界所接受(M. Fink，个人交流)。随着人们发现电痉挛疗法可以诱发更可预测和有效的癫痫发作，这种药理学方法逐渐被废弃。直到20世纪50年代和60年代，ECT一直是治疗的主流，当时发现了有效的抗精神病药、抗抑郁药和抗躁狂药(Weiner 1994)。从那时起，ECT在很大程度上被药物取代，直到20世纪80年代初，它的使用水平稳定下来。然而，由于药物治疗的失败，医学界对ECT重新产生了兴趣，导致其在患有几种精神疾病的治疗难治性患者(包括抑郁症、躁狂、紧张症和精神分裂症)以及在精神药理学治疗禁忌的情况下(如怀孕期间)的明智使用有所增加(Fink 1987和个人交流)。

ECT:步骤

标准程序。在手术过程中，患者服用短效巴比妥酸盐(通常是甲己妥或硫喷妥)和琥珀胆碱(导致瘫痪)，前者可使患者进入睡眠状态。麻痹抑制癫痫发作的外周表现，保护患者免受肌肉收缩引起的骨折和癫痫发作引起的其他损伤。患者在进行电刺激前先用氧气袋进行100%氧气通气。应该监测脑电图。刺激可单侧或双侧施加，诱发癫痫发作，脑电图显示癫痫发作至少持续35秒。患者沉睡2 ~ 3分钟后逐渐醒来。生命体征全程监测(美国精神病学协会1990年)。

ECT期间可能发生的全身变化包括短暂的低血压和心动过缓，随后是窦性心动过速和交感神经亢进，并伴有血压升高。这些变化是短暂的，通常在几分钟内解决。治疗后，患者可能会出现精神错乱、头痛、恶心、肌痛和顺行性遗忘。这些副作用通常在治疗结束后的几周内消失，但可能需要长达6个月的时间才能消除。此外，随着ECT技术的改进，副作用的发生率逐年下降(美国精神病学协会1990年)。最后，与电痉挛疗法相关的死亡率约为10万分之4，且通常源于心脏(Fink 1979)。

在怀孕期间。美国精神病学协会发现ECT在怀孕的所有三个月都是安全的。然而，所有对孕妇进行电痉挛治疗都应在有处理胎儿紧急情况设施的医院进行(Miller 1994)。在怀孕期间，标准程序中增加了一些建议，以减少潜在的风险。高危患者应考虑产科会诊。阴道检查不是强制性的，因为它在怀孕期间是相对禁忌的。此外，阴道检查不会影响ECT。在过去，建议在手术过程中进行体外胎儿心脏监测。然而，未观察到胎儿心率的改变。因此，考虑到胎儿监护的费用和实用性，将其作为常规检查的一部分是不合理的(M. Fink，个人交流)。 In high-risk cases, the presence of an obstetrician during the procedure is recommended.

如果患者是在怀孕的后半段，插管是麻醉护理的标准，以降低肺误吸和由此引起的吸入性肺炎的风险。怀孕期间，胃排空时间延长，增加ECT期间胃内容物误吸的风险。从胃中吸入颗粒物或酸性液体可导致肺炎。标准程序要求患者在电痉挛前一晚午夜后不能口服任何药物。然而，在怀孕患者中，这往往不足以防止反流。在怀孕的后半段，插管是常规进行，以隔离气道和减少误吸的风险。此外，施用非颗粒性抗酸剂，如柠檬酸钠，以提高胃pH值，可被视为可选的辅助治疗，但其有效性存在争议(Miller 1994, M. Fink，个人交流)。

---

在怀孕后期，主动脉受压的风险成为一个问题。随着子宫的大小和重量的增加，当患者处于仰卧位时，它可能会压迫下腔静脉和下主动脉，因为她正在进行ECT治疗。随着这些主要血管的压迫，心率和外周阻力的增加会得到补偿，但可能不足以维持胎盘灌注。然而，这可以通过在ECT治疗期间抬高患者的右髋关节来预防，这将子宫移到左侧，减轻对主要血管的压力。在ECT治疗前，确保充足的液体摄入或静脉注射乳酸林格氏液或生理盐水也可降低胎盘灌注减少的风险(Miller 1994)。

怀孕期间ECT:

风险和并发症

报道的并发症。Miller(1994)对妊娠期电痉挛治疗进行了回顾性研究，从1942年至1991年的文献中，300例病例中有28例(9.3%)报告了与电痉挛治疗相关的并发症。本研究发现最常见的并发症是胎儿心律失常。注意到5例(1.6%)胎儿心律紊乱包括胎儿心率不规则、胎儿心动过缓和胎儿心率变异性降低。后者被推测是对巴比妥类麻醉剂的反应。这些干扰是短暂的、自我限制的，每一个病例都生下了一个健康的婴儿。

5例(1.6%)病例还报告了已知或怀疑与ECT相关的阴道出血。在一个病例中，轻微的胎盘早剥是出血的原因，并在每周7次ECT治疗后复发。其余病例未发现出血来源。然而，在其中一个病例中，患者在之前没有接受ECT的怀孕期间经历过类似的出血。在所有这些案例中，婴儿再次健康出生。

2例(0.6%)报告ECT治疗后子宫收缩。两者都没有产生任何明显的不良后果。3例(1.0%)报告ECT治疗后直接出现严重腹痛。疼痛的病因不明，治疗后疼痛消失。在所有案例中，健康的婴儿都出生了。

4例(1.3%)患者在妊娠期间接受ECT治疗后发生早产;然而，电痉挛治疗后并没有立即分娩，电痉挛治疗似乎与早产无关。同样，5例(1.6%)报告在怀孕期间接受ECT治疗的孕妇流产。其中一个病例似乎是由于一次事故造成的。然而，Miller(1994)指出，即使包括后一种情况，1.6%的流产率仍然没有明显高于一般人群，这表明电痉挛疗法不会增加流产的风险。在妊娠期间接受电痉挛治疗的患者中有3例(1.0%)死产或新生儿死亡，但这些似乎是由于与电痉挛治疗无关的医疗并发症。

药物的风险

琥珀胆碱是ECT中最常用的肌肉松弛剂，在孕妇中进行了有限的研究。它不会以可检测到的量穿过胎盘(Moya和Kvisselgaard 1961)。琥珀胆碱被假胆碱酯酶灭活。大约4%的人缺乏这种酶，因此可能对琥珀胆碱有长期的反应。此外，在怀孕期间，假胆碱酯酶水平较低，因此这种长时间的反应并不罕见，可能发生在任何患者(Ferrill 1992)。在围产期合作项目(Heinonen et al. 1977)中，对26例妊娠前三个月暴露于琥珀胆碱的妇女分娩后进行了评估。没有发现异常。然而，一些病例报告指出，在妊娠晚期使用琥珀胆碱会出现并发症。在接受剖腹产的妇女中，最显著的并发症是需要持续通气的长时间呼吸暂停，持续数小时至数天。在几乎所有婴儿中，出生后出现呼吸抑制和低Apgar评分(Cherala 1989)。

咽分泌物和过度迷走性心动过缓也可发生在ECT治疗。为了防止手术过程中的这些影响，抗胆碱能药物通常在ECT之前使用。两种抗胆碱能药物是阿托品和糖copyrorolate。在围产期合作项目(Heinonen et al. 1977)中，401名妇女在怀孕前三个月接受阿托品治疗，4名妇女在怀孕前三个月接受糖copyrorolate治疗。在接受阿托品的妇女中，有17名(4%)有畸形的婴儿出生，而在糖copyrorolate组中，没有发现畸形。阿托品组畸形发生率不高于一般人群。同样，在妊娠晚期或分娩期间使用这两种抗胆碱能药物的研究也没有显示出任何不良反应(Ferrill 1992)。

为了在治疗前诱导镇静和失忆，通常使用短效巴比妥酸盐。所选择的药物，甲己妥、硫喷妥钠和硫戊醛，没有已知的与怀孕相关的不良反应(Ferrill 1992)。唯一已知的例外是给患有急性卟啉症的孕妇服用巴比妥酸盐可能会引发发作。Elliot等人(1982)得出结论，建议剂量的methohexital非怀孕成人似乎是安全的使用在妊娠晚期。

致畸性。在Miller(1994)的回顾性研究中，在怀孕期间接受ECT的患者的孩子中报告了5例(1.6%)先天性异常。有明显异常的病例包括1例眼动过速和视神经萎缩的婴儿，1例无脑婴儿，1例畸形足婴儿和2例肺囊肿婴儿。在患有眼动过速和视神经萎缩的婴儿的案例中，母亲在怀孕期间只接受了两次ECT治疗;然而，她接受了35次胰岛素昏迷治疗，这些治疗被怀疑有致畸潜力。正如米勒指出的，这些研究中没有包括其他潜在致畸暴露的信息。基于这些病例中先天性异常的数量和模式，她得出结论，ECT似乎没有相关的致畸风险。

---

对儿童的长期影响。研究孕期电痉挛疗法长期影响的文献有限。Smith(1956)研究了15名年龄在11个月到5岁之间的儿童，他们的母亲在怀孕期间接受了电痉挛疗法。没有一个孩子表现出智力或身体异常。Forssman(1955)对16名年龄在16个月至6岁之间的儿童进行了检查，这些儿童的母亲在怀孕的前三个月或中期接受了电痉挛疗法。没有一个孩子被发现有明确的身体或精神缺陷。Impastato等人(1964)描述了对8名母亲在怀孕期间接受ECT治疗的儿童的随访。这些儿童在检查时年龄从两周到19岁不等。没有发现身体缺陷;然而，其中2人有智力缺陷，4人有神经质特征。 Whether ECT contributed to the mental deficits is questionable. The mothers of the two mentally deficient children had received ECT after the first trimester, and one received insulin coma treatment during the first trimester, which could have contributed to the mental deficit.

总结

电痉挛疗法为治疗患有抑郁症、躁狂症、紧张症或精神分裂症的孕妇提供了一种有价值的选择。对这些精神疾病的药物治疗对未出生的孩子具有固有的副作用和不良后果的风险。药物通常需要很长时间才能起作用，或者患者可能对药物难以治疗。此外，这些精神疾病本身对母亲和胎儿都有风险。雷竞技到底好不好用对于需要精神治疗的孕妇来说，ECT是一种有效、快速、相对安全的替代方法。通过修改技术，手术的风险可以降到最低。据报道，手术中使用的药物在怀孕期间使用是安全的。此外，在妊娠期间接受ECT治疗的孕妇中报道的并发症与治疗并没有结论性的联系。迄今为止进行的研究表明ECT是怀孕患者精神治疗的有用资源。

参考书目
参考文献
美国精神病学协会，1990年。电休克疗法的实践:治疗、培训和特权的建议。抽搐疗法，6:85-120。
*谢拉拉，艾迪·DN, Sechzer PH. 1989。琥珀胆碱胎盘转移引起新生儿短暂性呼吸抑制。麻醉护理，17:202-4。
*艾略特DL，林茨DH，凯恩JA。1982.电休克治疗:预处理医学评价。主要实习医学142:979-81。
* Endler NS。1988.电痉挛疗法(ECT)的起源。痉挛疗法，4:5-23。
*费里尔MJ, Kehoe WA, Jacisin JJ。1992.怀孕期间的ECT。抽搐治疗。8(3):186-200。
*芬克。电痉挛疗法的使用减少了吗?抽搐疗法，3:171-3。
*芬克。抽搐疗法:理论与实践。纽约:乌鸦。
福斯曼。1955。对16名母亲在妊娠期间接受电痉挛治疗的儿童进行随访研究。精神神经学报，30:437-41。
*王志刚，王志刚。出生缺陷和孕期药物。利特尔顿，马萨诸塞州:出版科学集团。
* Impastato DJ, Gabriel AR, Lardaro HH。1964.怀孕期间的电击疗法和胰岛素休克疗法。神经系统25:542-6。
*王志强，王志强，等。1992。妊娠前三个月接触锂后妊娠结局的前瞻性多中心研究。柳叶刀,339:530-3。
*麦克布莱德WG。1972.亚氨基苯盐酸盐相关的肢体畸形。《医学》1:492。
*米勒。1994.怀孕期间使用电休克疗法。中华精神病学杂志。45(5):444-450。
*王志强，王志强。2006。琥珀胆碱的胎盘传递。美国麻醉学杂志22:1-6。纽伦堡HG, 1989。妊娠期和产后精神病的躯体治疗综述。Gen Hosp精神病学，11:328-338。
*王志强，王志强，王志强。2007。吩噻嗪类药物对人体可能的致畸作用。畸形学。15:57 - 64。
史密斯，1956年。电休克(ECT)在妊娠合并精神综合征中的应用。中华医学杂志，102:796-800。
*王志强，王志强，1994。高危妊娠电休克治疗。Gen Hosp精神病学，16:348-353。
* Weiner RD, Krystal AD。1994.目前使用电休克疗法。年度Rev Med 45:273-81。
1977年，温斯坦先生。临床精神药理学的最新进展。一、碳酸锂。霍普公式，12:759-62。

Brattleboro静修精神病学评论
第5卷第1号- 1996年6月
出版商Percy Ballantine，医学博士
编辑苏珊·斯考恩
特邀编辑Max Fink，医学博士

下一个:电痉挛疗法(ECT)
～都震惊了!等文章
～抑郁症图书馆文章
～所有关于抑郁症的文章