在课堂上支持多动症儿童

课堂上ADHD儿童的详细信息:ADHD如何影响孩子的学习能力，在校期间ADHD药物治疗，以及对ADHD儿童有益的学校住宿。

什么是多动症?

注意缺陷多动障碍是一种神经发育障碍，其症状随着时间的推移而演变。它被认为有三个核心因素，包括注意力不集中、多动和冲动。为了被诊断为多动症，孩子需要表现出与这三个因素相关的重大问题，然后在至少两个不同的环境中构成障碍，通常是家庭和学校。

患有多动症的孩子容易分心，忘记指示，倾向于从一个任务跳到另一个任务。在其他时候，他们可能完全专注于一项活动，通常是他们选择的活动。这样的孩子也可能过度活跃，总是在身体上忙碌。他们经常离开座位，即使坐好了也焦躁不安、坐立不安或拖着脚走路。“臀部多动症”这个短语被创造出来，用来描述患有多动症的儿童在被要求长时间坐在一个地方时经常出现的扭动不安。患有多动症的孩子说话或做事时往往不考虑可能的后果。他们的行动没有深谋远虑或计划，但也没有恶意。患有多动症的孩子为了得到照顾会大喊大叫，或者会插嘴谈话，表现出无法等待轮到他们。

此外，除了这三个核心因素之外，还可能出现一些额外的特征。大多数患有多动症的孩子需要在他们想要的时候得到他们想要的东西。他们不能表现出满足，不能推迟他们想要的东西的收据，即使是很短的一段时间。与此相关，他们还表现出“暂时性近视”，他们缺乏意识或无视时间——他们活在当下，以前发生的事情或可能发生的事情都无关紧要。

他们可能表现出贪得无厌，对一个特定的话题或活动喋喋不休，不让事情停止，不断地询问，直到他们得到一个可以接受的回应。他们通常有社交笨拙，要求过高、专横、夸张和吵闹。他们误读了面部表情和其他社交线索。因此，即使他们试图表现得很友好，他们的同伴也会孤立他们。

有时也有身体上的笨拙，偶尔是因为他们的冲动，但也可能是因为协调能力差。其中一些问题可能与发育性运动障碍有关，这是一种特定的学习困难，有时会与多动症一起出现。这些孩子也会缺乏组织性，在计划、整洁方面遇到问题，也不具备完成任务的合适设备。

除了发育性运动障碍，多动症儿童还会出现许多其他困难。这些包括其他特定的学习困难，如阅读障碍，自闭症谱系障碍，对立违抗障碍，行为障碍等。

在小学年龄，高达50%的多动症儿童会有额外的对立违抗行为问题。大约50%患有多动症的儿童会经历特定的学习困难。许多人在学校和社交技能方面会变得自卑。到儿童晚期，患有注意力缺陷多动症的儿童，没有发展出一些共同的精神疾病、学术或社交障碍，将是少数。那些纯粹患有多动症的人在未来的调整中可能会有最好的结果。

此外，一些专业人士建议，任何患有对立违抗性障碍或行为障碍的小学年龄儿童都将患有多动症作为主要问题，即使这从他们的行为中没有立即显现出来。目前，ADHD的诊断通常是通过参考DSM IV的标准来确定的。(附录1)有三种类型的多动症:多动症主要是过度活跃/冲动;多动症主要是注意力不集中;多动症的总和。注意力缺陷多动障碍主要是注意力不集中，通常被称为ADD(没有多动症的注意力缺陷障碍)。

一般来说，人们认为患有多动症(HI)的男孩是女孩的五倍，而患有多动症(I)的男孩是女孩的两倍。人们认识到大约5%的儿童患有多动症，其中大约2%的儿童患有严重问题。还应该指出的是，一些孩子会表现出注意力缺陷的方面，尽管从他们的角度来看这很重要，但不会引发ADHD的诊断。问题的严重程度是连续的，有些孩子会有注意力缺陷，但不会患有多动症。还有一些人会表现出注意力问题，但出于其他原因，例如，做白日梦/注意力不集中，因为他们脑子里有一些事情，例如失去亲人。

多动症-可能原因

人们普遍认为，ADHD的发展有生物学上的易感性，其中遗传因素起着最重要的作用。这很可能是遗传传播导致多巴胺消耗或大脑前额叶-纹状体-边缘区域的活动不足，这些区域已知与行为抑制解除有关，这被认为在多动症、对行为后果的敏感性和差异奖励中最为显著。多巴胺是一种神经递质，它通过允许信息通过神经元之间的突触间隙来促进神经元的活动。围产期并发症、毒素、神经系统疾病或损伤以及不良育儿会使病情恶化。糟糕的养育方式本身并不会导致多动症。

在观察多动症的潜在预测因素时，有几个因素被发现是多动症的预测因素。其中包括:-

• ADHD家族史
• 孕妇在怀孕期间吸烟和饮酒
• 单亲家庭和低教育程度
• 婴儿健康不良，发育迟缓
• 在婴儿期早期出现高活动和高要求的行为
• 婴儿早期的批判性/指导性母亲行为

患有多动症的婴儿容易绞痛，难以安定，晚上睡不好觉，发育迟缓。父母会评论，这些评论反映了多动症的各个方面——“他从不走路，他跑”，“我一分钟都不能转身”，“可怕的两岁似乎永远持续下去”。父母经常因为带孩子去任何地方而感到尴尬。患有多动症的幼儿更容易发生意外，这可能是因为他们行动速度快、不够谨慎、过度活跃和好奇。通常他们在事故和应急部门有相对较多的档案。如厕训练通常是很困难的，许多孩子直到三岁后才学会，他们在同龄人没有学会之后很长时间内仍会发生意外。ADHD和遗尿症之间也有很强的相关性。有一种说法是，三岁以下的孩子不应该被诊断为多动症，也许“有多动症风险”这个词更合适。

诊断通常是在孩子上学后做出的，在学校，所有的孩子都应该适当地坐着，参加有指导的活动和轮流。

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多动症儿童对学校工作人员的影响

在英国，被诊断患有多动症的儿童数量正在逐渐增加。很多这样的孩子会被开处方药，以至于有人建议3R现在由阅读、写作和利他林组成。

人们认识到，因此有必要提高工作人员对多动症及其影响的认识。为此，临床心理学顾问列侬·斯沃特(Lennon Swart)和我本人(Peter Withnall)受达勒姆的一个多机构工作组委托，为教师制作了一份信息传单，证明了提高认识的细节，包括诊断、相关疾病、原因、可能的课堂策略、药物和药物可能的副作用。

一旦教师意识到ADHD及其管理，他们就处于一个理想的位置，可以帮助评估，诊断和监测学校中患有ADHD的学生。然而，通常情况下，他们第一次听到患有多动症的孩子被诊断和治疗的消息是来自父母，有时甚至是孩子，他们会收到一个装有药物的信封。这不是一个令人满意的方法，也不鼓励学校工作人员“参与”孩子的治疗。

对员工还有其他影响，如果他们没有意识到这些影响，事情就会变得更加困难。例如，偏离任务和不恰当的行为会影响老师的行为，长此以往，表现差的学生得到的表扬少，受到的批评多。教师倾向于认为适当的行为是理所当然的，因此即使患有多动症的孩子行为得当，他们也会提供低比例的积极强化。在评价多动症儿童的表现和行为方面，多动症很可能在教师的认知方面提供了负面的光环效应，孩子们被认为比实际情况更糟糕。

然而，儿童时期过度活跃的成年人报告说，老师的关心态度、额外的关注和指导是帮助他们克服童年问题的转折点。此外，如果教师认为他们的意见被寻求、尊重和重视，并且他们的投入在这个过程中很重要，他们就会在孩子的治疗和管理中得到提倡。

教学人员通常是第一个对患有或可能患有多动症的孩子表示关注的人。许多专业人士认为学校是诊断多动症的最佳场所，一些临床医生建议，如果要做出诊断，学校障碍必须是一个必要的组成部分。

为了这个目的，如果学校的工作人员监测和记录孩子的行为，一旦担忧已经表达，这是有帮助的。他们经常会被要求完成一份问卷或评分量表，以提供临床医生定量的信息。最常用的评分量表是康纳斯教师评分量表(Connors Teacher rating scale)，该量表由28个项目组成，分为4分。定量信息是根据四个因素计算出来的——对立，认知问题/注意力不集中，多动，多动症——这些评分的原始分数已经考虑到了孩子的年龄。多动症指数提供了“多动症风险”的指示。

为了评估任何治疗/管理策略的效果，也可以进行该量表的重新管理。一个简短的版本，10个项目，叫做爱荷华-康纳斯评定量表，也可以用来监测治疗效果。

课堂上的多动症

患有多动症的儿童在认知过程方面存在问题，包括工作记忆、短暂近视和相关的无组织和计划不良的困难，以及冲动、注意力不集中和过度活跃的行为方面。由于他们的行为和糟糕的社交技能，许多患有多动症的儿童也有社交互动和社交排斥的问题。这一点，加上特定学习困难的可能性，会导致课堂上的失败和自卑。这一切都会导致孩子陷入恶性循环。

“自尊就像雨林——一旦你把它砍倒，它就永远不会再长出来。”芭芭拉·斯坦(1994)

干预策略

人们认识到，多模态反应对多动症的管理是最合适和有益的。然而，迄今为止最有效的单一方法是药物治疗。

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在上课时间使用刺激多动症的药物

药物治疗可以是治疗的一个组成部分，但不能被认为是多动症的唯一治疗方法。然而，已经发现它对高达90%的被诊断为多动症的儿童有效。重要的是，在开始治疗之前进行诊断评估，并在治疗期间进行持续监测。常用的药物是哌醋甲酯(利他林)而且右旋安非他明(中枢神经刺激剂)．这些是精神兴奋剂。它们有一种可能被认为是“矛盾的效果”，因为它们“让孩子平静下来”，但这样做是通过刺激抑制机制来实现的，从而为孩子提供了在行动前停下来思考的能力。

在1937年首次为儿童开了兴奋剂药物，在20世纪50年代，利他林在1954年被释放使用，这种意义越来越大。据报道，它是目前使用的最安全的儿科药物之一。

剂量和频率的要求是高度个性化的，只部分取决于孩子的大小和年龄。事实上，人们经常发现，年龄较小的儿童所需要的剂量比年龄较大的青少年所需要的剂量更高。每一剂可提高注意力约4小时。两种药物都在30分钟内起作用，右苯丙胺在大约一个半小时后达到峰值，哌甲酯在大约两个小时后达到峰值。哌醋甲酯似乎不太可能产生任何不必要的副作用，所以这通常是首选。除了家庭和课堂观察外，还可以使用教师和家长完成的行为评分量表和副作用评分量表来监测药物的有效性。通常的应用模式包括三剂量，四个房子分开，例如上午8点，中午12点和下午4点。为了满足每个学生的需求，确实会有一些变化。例如，一些精神科医生建议在上午服用一剂，这样学生在上午上学的最后一个小时的注意力和集中力就不会受到损害，而且还有助于他们在不那么有条理的午餐休息时间控制冲动。

从使用药物的第一天起，就可以看到有益的效果。行为影响是有据可查的，包括:

• 减少课堂干扰
• 工作行为增加
• 提高对老师要求的依从性
• 攻击性降低
• 增加适当的社会互动
• 减少行为问题

孩子们通常更冷静，不那么焦躁不安，不那么冲动，不那么贪得无厌，更善于思考。他们可以在没有监督的情况下完成工作，更安定，更有条理，书写和表达更整洁。

患有多动症的儿童对兴奋剂药物的反应往往比没有多动症的儿童更一致。必须指出的是，如果一个孩子对一种精神兴奋剂没有反应，那么尝试另一种兴奋剂仍然是合理的，因为它们往往以略微不同的方式起作用。据报道，高达90%的多动症儿童对其中一种药物反应良好。

多动症药物可能的副作用

绝大多数人服用利他林没有明显的副作用;然而，精神兴奋剂的不良影响可能包括最初的失眠(特别是下午晚些时候的剂量)，抑制食欲和情绪低落。这些通常可以通过注意剂量和服用时间来避免。其他常见的副作用包括体重下降、易怒、腹痛、头痛、嗜睡和容易哭泣。运动抽搐是一种罕见的副作用，但在接受药物治疗的儿童中确实会发生非常小的比例。

有些孩子在晚上会经历所谓的“反弹效应”，他们的行为似乎明显恶化。这可能是一种可感知的恶化，因为一旦下午剂量的影响消失，它可能只是恢复到使用药物之前明显的行为模式。此外，有时儿童实际上接受了过高的剂量，会表现出所谓的“僵尸状态”，在这种状态下，他们表现出认知过度集中，情绪反应迟钝或社交退缩。

因此，尽管许多最严重的副作用很罕见，但它们的潜在影响意味着应该非常仔细地监测服用药物的儿童。这种监测对于有益的影响和有害的影响都是必要的。如果药物没有达到预期的效果，那么继续这种做法就没有意义了，要记住前面关于可能使用其他精神兴奋剂药物的评论。学校有关监测的信息必须提供给开处方的人。需要认识到的是，学校工作人员可以提供有关儿童对药物和任何其他干预措施的反应的基本、关键、客观信息。稍后将包括一个监视表单。

必须记住的是，每个孩子对药物的反应都是不同的，对于已经意识到神经损伤的孩子来说，变化更大，缺乏可预测性更明显。

药物治疗被视为多动症长期强化治疗的一个组成部分。必须记住，这是一种慢性疾病，短期治疗是不充分或有效的，尽管有时药物的效果几乎是神奇的。

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课堂组织与多动症儿童

课堂组织有很多方面，这可以对多动症儿童的行为方式产生影响。在本节中，将提出一些简单的建议，这些建议被发现实际上提供了增加的结构，从而对行为产生了积极的影响。

• 摆放孩子的位置，尽量减少干扰
• 教室相对没有外来的听觉和视觉刺激是可取的-完全消除干扰是不保证的。
• 坐在积极的榜样之间
• 更可取的是那些孩子认为重要的人，这鼓励了同伴辅导和合作学习。
• 坐成一排或u型，而不是聚在一起
• 在有行为问题的儿童中，当环境从课桌群变到排时，他们的行为就会加倍——在课桌群中，被打断的几率要高出三倍。雷竞技到底好不好用

提供课程结构和日常生活

在一个一致的日常生活中，当提供多个缩短的工作时间、在工作活动中选择的机会和令人愉快的强化时，孩子的表现会明显更好。

• 活动中有规律的休息/变化-在可理解的常规范围内-在学术活动中穿插一些需要运动的活动，可以减少疲劳和徘徊。
• 一般的冷静有时说起来容易做起来难，这样可以减少对某个情况的过激反应。
• 避免不必要的更改-尽量减少非正式的变化，在过渡期间提供额外的结构。
• 为改变做准备-提到剩余时间，时间倒计时和提前警告，并表明预期和适当的
• 允许孩子经常更换工作地点-为孩子提供一些变化，减少注意力不集中的可能性。
• 传统封闭课堂-在过度活跃的儿童中，嘈杂的环境与较少的任务注意力和较高的负面评论率有关。在一个封闭的教室里，这些机会比在一个开放的教室里要少。
• 上午的学术活动我们认识到，孩子的活动水平和注意力不集中在一天的过程中通常会逐渐恶化。
• 有序地存储和存取材料-易于获取减少孩子的混乱的影响-也许颜色编码可以方便获取，例如所有与数学有关的材料，书籍，工作表等都可以用“蓝色”来表示——蓝色的标志，蓝色的容器等。
• 适当的课程介绍-以不同的方式呈现任务以保持兴趣。使用不同的方式可以增加新鲜感/兴趣，从而提高注意力和降低活动水平
• 孩子重复所给的指示-当孩子被要求重复指示/指示时，在课堂上的依从性会提高
• 去除无关信息例如，从已发布的工作表或其他文件中删除，以便所有细节都与任务相关，也许还可以减少每页的信息量
• 学习任务的新颖性高
• 在一个话题上的短时间练习，在孩子的注意力范围内进行。任务要简短，反馈要及时;完成任务的短时间限制;也许使用定时器进行自我监控
• 提供适当持续时间的任务起点和终点明确定义在哪里

任何孩子在课堂上都有三个关键目标:

• 在别人开始的时候开始
• 在别人都停下的时候停下
• 和其他孩子一样专注于同样的事情

管理和期望的一致性

• 清晰、简洁的教学，针对孩子
• 与孩子保持眼神交流;当给出简单、单一的指示时，依从性和任务完成度会提高
• 短指令序列
• 最小限度的重复练习
• 同样是为了减少注意力不集中和无聊的可能性
• 全程积极参与
• 控制语言水平低
• 适合孩子能力水平的任务
• 小块作业
• 坐立交替
• 提供大字印刷的文件

这样，每页提供的信息更少，可以更容易地访问信息。

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行为管理

一般分:

• 在课堂上制定一套可行的规则
• 对不恰当的行为做出持续快速的反应
• 组织课堂活动，尽量减少干扰
• 对不恰当的行为做出回应，但不要生气

尽管教师管理的行为管理方案取得了巨大成功，但几乎没有证据表明，一旦方案终止，治疗成果仍能持续。此外，在一种情况下由应急管理产生的改进不能推广到方案没有生效的情况下。事实上，大多数行为管理策略都是基于后果的，这意味着它们对患有多动症的孩子并不像对那些意识到并关心后果的孩子那样有效。

有几种策略被认为对患有多动症的儿童有效。

连续强化

研究发现，患有多动症的儿童在持续强化的情况下表现得和非多动症儿童一样好——也就是说，当他们每次做期望他们做的事情时都得到奖励——他们在部分强化的情况下表现得明显更差。

代币制

在这个策略中，有一个奖励菜单，孩子可以用他或她因同意的适当行为而获得的代币来购买。对于幼儿(7岁)来说，纪念品需要有形的——柜台、珠子、纽扣等——奖励物品的菜单需要定期更换，以提供新鲜感，避免习惯化。对于年龄较大的孩子，标记可以是点、开始、图表上的刻度等。在这种制度下，如果孩子行为不当，除了得不到奖励外，没有任何代价。

响应成本

这是由于不恰当的行为而导致的强化物/令牌的损失。如果一个孩子行为不端，他或她不仅得不到奖励，而且还会被剥夺一些东西——如果他们以不恰当的方式回应，他们会付出代价。实证研究结果表明，应对成本可能是管理ADHD或其他破坏性行为问题儿童后果的最有力手段。

然而，在传统的反应成本模型中，许多孩子会很快破产。建议还包括孩子可靠的一两个行为，以使孩子更有可能成功。

在另一种变化中，这似乎对患有多动症的儿童特别有用，最初为孩子提供全天可以获得的最大数量的积分或代币。然后孩子必须工作一整天来记住这些强化物。人们发现，冲动的孩子宁愿把盘子填满，也不愿把空的地方填满。

使用类似的方法来管理注意力要求行为，有时为孩子提供特定数量的“卡片”是有用的，然后孩子可以花这些“卡片”来立即购买成人的注意力。目的是在一天开始的时候给孩子卡片，这样他或她就能学会明智地使用卡片，这个想法是随着时间的推移逐渐减少孩子可用的卡的数量。

公路巡逻方法

• 确定违法行为-不适当的行为
• 告知违法者惩罚-反应成本
• 保持礼貌和公事公办——保持冷静和客观

自我监控

通过自我监督，可以提高孩子的注意力和对任务的应用能力。在这种情况下，孩子对自己的行为有一定的实际管理责任。

计时器

使用厨房时间，鸡蛋计时器，秒表或时钟可以提供一种结构化的方式，让孩子知道任务的期望是什么，根据他或她被要求工作的时间长度。最初使用的实际时间长度需要在孩子的能力范围内，时间会不知不觉地延长。

视觉线索

在房间里设置视觉线索，向孩子描述行为预期方面的信息，可以促进自我控制能力的提高。具体的提醒，来自成年人的非语言提示可以帮助孩子对视觉线索的意识和反应。

听觉线索

偶尔录音的听觉线索也被用来提醒学生预期的行为。提示可以由上课过程中不同时间产生的哔哔声组成。这些可以是对孩子的简单提醒，也可以是对孩子的提示，让孩子记录下他或她在哔哔声发生时是否正在执行任务。这种方法对于没有表现出对立违抗或行为障碍的ADHD儿童是有用的。人们发现，用磁带提醒孩子“继续工作”、“尽力而为”等很有帮助，尤其是这些提示是用孩子父亲的声音录下来的。

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学生的参与

显然，获得家长和学生的合作是至关重要的。

仅仅评估、诊断、开出处方和监测是不够的。萨姆是一个八岁的男孩，他被诊断患有多动症。医生给他开了药，他母亲按要求给他开了药。无论是在家里还是在学校，他的行为都没有什么变化。原来是山姆在吃药，他把药放在舌头底下，等妈妈走了再吐出来。孩子需要参与并“参与”治疗方法。

会议中应包括7岁以上的儿童，以帮助制定目标并确定适当的奖励。以这种方式让儿童参与往往能增强他们参与并成功参与方案的动力。

家庭学校笔记也被认为是有益的——它们需要清晰准确，但不必非常具体。研究发现，使用这种笔记可以改善所有年龄段学生的课堂行为和学习成绩——年龄较大的学生使用笔记的方式和积极参与笔记的使用是至关重要的。

分期评估程序和共发病。

没有必要仅仅因为一个孩子被诊断患有多动症就开始对特殊教育需求进行法定评估。这取决于个别儿童困难的性质和严重程度，以及这些困难如何影响他的学习和学习课程的能力。

一般来说，那些有多重问题的孩子会出现足够的困难，需要额外的或不同于正常可用的资源。对于一些孩子来说，需要声明的保护，对于另一些孩子来说，药物本身就是答案。对于其他的组合是必需的。

人们发现:

• 45%被诊断为多动症的人也会有服用过量症
• 25% -品行障碍
• 25% -焦虑障碍
• 50%是特殊学习困难
• 70% -抑郁症
• 20% -双相情感障碍
• 50% -睡眠问题
• 31%——社交恐惧症

成人的结果

一些孩子成熟的方式导致ADHD症状减轻。对于其他人来说，多动症可能会减少，尤其是在青春期，但冲动、注意力和组织能力方面的问题仍然存在。

关于成熟是“治愈”的儿童比例有一些争议——大多数人认为三分之一到一半的ADHD人群在成年后会继续有ADHD症状。一些研究人员认为，只有三分之一的注意力缺陷多动症患者能够摆脱这种疾病。

出现多种症状的未经治疗的成年人最有可能出现严重的反社会行为和/或滥用药物和酒精。一项长期研究发现，与一般人群相比，儿童时期被诊断患有多动症的人“严重缺乏教育，就业不足，受到精神问题的困扰”，在他们20岁出头的时候，“有被捕记录的可能性是普通人的两倍，被判重罪的可能性是普通人的五倍，在监狱服刑的可能性是普通人的九倍”。

1984年进行的一些研究表明，患有多动症的儿童接受精神刺激药物治疗后，成年后的结果通常更好。研究人员对两组成年人进行了比较，一组在小学年龄时服用利他林至少3年，另一组被诊断为多动症，但没有接受任何药物治疗。在儿童时期服用哌甲酯的成年人，较少接受精神治疗，较少发生车祸，更独立，攻击性更弱。

然而，研究还发现，“大多数成功的企业家都患有多动症”——精力充沛、对想法和关系的重视、对刺激环境的亲近感。

结论

注意力缺陷多动障碍是影响大部分人生活的一个重要因素。我们不仅有相对较高数量的儿童被诊断患有多动症，可能在人口的5%到7%之间，而且我们还产生了连锁反应，这些儿童和他们的行为影响了更大比例的人口的生活。

人们认识到，患有多动症的儿童如果没有得到诊断或治疗，不仅可能在学校里挣扎，而且在成年后也表现不佳。他们更有可能表现出离经叛道、反社会的行为，最终入狱。

因此，至关重要的是，我们尽我们所能来帮助准确诊断患有多动症的儿童，帮助监测治疗效果，并提供一致的管理策略，以促进他们的冲动控制和应用任务。通过这种方式，也许我们可以帮助最大限度地减少这种情况的有害影响，并改善患有多动症的儿童可能的结果。

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附录2

爱荷华州康纳斯教师评分量表

看看今天最能描述这个孩子的那一栏。

请圈出相关数字，1为最高分，6为最低分。

附录3

常见兴奋剂副作用评定量表

作者简介:Peter Withnall是达勒姆郡高级教育心理学家。

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